본인부담상한액 환급금은 1년 동안 낸 전체 병원비가 아니라 건강보험이 적용된 본인일부부담금 중 개인별 상한액을 넘은 금액입니다. 비급여·선별급여 등은 계산에서 빠지므로 병원비 총액만으로 환급액을 예상하면 안 됩니다.
2026년에 조회·지급되는 사후환급금은 주로 2025년 진료분입니다. 2026년에 발생한 병원비의 상한액을 찾는다면 아래 2026년 진료분 기준을 따로 보세요. 공단 안내문을 받았거나 지난해 건강보험 적용 진료비를 많이 냈다면 국민건강보험공단 환급금 조회·신청에서 지급 대상부터 확인할 수 있습니다. 병원비 총액만 알고 있다면 포함·제외 표를 먼저 보면 조회액이 없거나 적은 이유를 판단하기 쉽습니다. 검토일: 2026년 7월 12일
본인부담상한액 환급금 조회·신청 방법
- 지급 대상을 조회합니다. 공단 홈페이지의
민원서비스 → 서비스찾기 → 환급금 조회·신청으로 들어갑니다. 건강보험25시 앱에서는 환급금 조회·신청을 검색합니다. - 진료연도를 봅니다. 결제일이 아니라 1월 1일부터 12월 31일까지의 진료일 기준으로 어느 연도 비용인지 구분합니다.
- 계좌를 신청합니다. 지급동의계좌가 등록되지 않았다면 홈페이지·앱, 지사 방문, 팩스, 우편으로 신청합니다. 본인 명의 계좌는 1577-1000 또는 관할 지사 전화 신청도 가능합니다.
- 처리 상태를 봅니다. 조회 화면에서 보완서류와 지급 상태를 확인합니다.
한 의료기관에서 연간 본인부담금이 최고상한액을 넘으면 병원이 초과분을 공단에 청구하는 사전급여가 적용될 수 있습니다. 여러 병원과 약국에서 낸 비용은 다음 해에 합산해 개인별 상한을 넘은 금액을 사후환급합니다. 요양병원은 사전급여 대상에서 제외됩니다.
개인별 상한액이 아직 확정되지 않았다면 최종 환급액이 표시되지 않을 수 있습니다. 지급동의계좌를 등록하면 이후 초과금이 생길 때 별도 신청 없이 해당 계좌로 지급될 수 있습니다.
본인부담상한제 포함·제외 병원비
| 비용 구분 | 상한액 계산 | 볼 자료 |
|---|---|---|
| 건강보험 적용 본인일부부담금 | 연간 합산 | 진료비 영수증, 공단 조회액 |
| 비급여·선별급여·전액본인부담 | 제외 | 영수증의 급여·비급여 구분 |
| 상급병실(2·3인실) 입원료, 임플란트·추나요법 일부부담금 등 | 제외 | 진료비 세부내역서 |
상급종합병원 경증질환 외래진료비 중 일부와 국가·지자체 의료비 지원액도 계산 과정에서 조정될 수 있습니다. 의료비는 진료받은 사람별로 합산하며 가족의 병원비를 한 사람에게 합치지 않습니다.
실손보험금 정산은 본인부담상한제와 별도입니다. 아직 청구 전이라면 실손보험 청구 서류를 준비하고, 이미 보험금을 받았다면 가입 보험사에 조정 여부를 물어보세요.
2026년에 확인할 본인부담상한액: 진료연도부터 구분
2026년에 조회·지급되는 2025년 진료분
2025년 진료분은 직장·지역보험료 정산 시기를 거쳐 2026년 8월경 개인별 상한액과 초과금이 확정됩니다. 직장가입자·피부양자는 진료연도의 평균 직장보험료, 지역가입자는 해당 세대의 진료연도 평균 지역보험료를 기준으로 공단이 구간을 정하므로 현재 월 보험료나 연봉만 보고 소득분위를 고르면 안 됩니다.
| 소득구간 | 일반 상한액 | 요양병원 120일 초과 |
|---|---|---|
| 1분위 | 89만 원 | 141만 원 |
| 2~3분위 | 110만 원 | 178만 원 |
| 4~5분위 | 170만 원 | 240만 원 |
| 6~7분위 | 320만 원 | 396만 원 |
| 8분위 | 437만 원 | 569만 원 |
| 9분위 | 525만 원 | 684만 원 |
| 10분위 | 826만 원 | 1,074만 원 |
요양병원 입원일수가 120일을 넘지 않았거나 요양병원 입원이 없다면 일반 상한액 열을 봅니다. 보험료 정산 결과에 따라 최종 지급액은 달라질 수 있습니다.
2025년 예시: 총 병원비 530만 원이면 환급액은 얼마일까요?
예를 들어 총 결제액 530만 원 중 건강보험 적용 본인일부부담금이 230만 원이고 제외 비용이 300만 원이라고 보겠습니다. 공단이 확정한 상한액이 170만 원이면 계산 구조는 230만 원 – 170만 원 = 60만 원입니다. 530만 원에서 상한액을 빼는 방식이 아니며 실제 지급액은 공단이 결정합니다.
2026년 진료분 일반 상한액
| 구간 | 상한액 |
|---|---|
| 1분위 | 90만 원 |
| 2~3분위 | 112만 원 |
| 4~5분위 | 173만 원 |
| 6~7분위 | 326만 원 |
| 8분위 | 446만 원 |
| 9분위 | 536만 원 |
| 10분위 | 843만 원 |
2026년 요양병원 120일 초과 상한액 보기
1분위 143만 원, 2~3분위 181만 원, 4~5분위 245만 원, 6~7분위 404만 원, 8분위 580만 원, 9분위 698만 원, 10분위 1,096만 원입니다.
2026년 진료분의 개인별 소득구간과 사후환급금은 보험료 정산 뒤 2027년 8월경 확정됩니다. 위 금액은 국민건강보험공단 진료연도별 상한액에서 다시 확인할 수 있습니다.
조회액이 없거나 예상보다 적은 이유
- 조회 결과가 없음: 급여 본인일부부담금이 상한액보다 적거나 개인별 상한액이 아직 확정 전일 수 있습니다. 진료연도와 급여 본인부담금 합계를 확인하세요.
- 예상보다 적음: 비급여 등 제외 비용, 사전급여, 다른 의료비 지원액이 반영될 수 있습니다. 영수증·세부내역서와 공단 산정액을 비교하세요.
- 다른 환급금이 보임: 보험료 과오납 환급 등 다른 항목일 수 있습니다. 조회 화면의 환급금 종류와 진료연도를 확인하세요.
조회액이 예상과 다르면 진료연도, 요양병원 입원일수, 사전급여 여부를 함께 말하고 공단에 산정 내역을 문의하세요. 비급여 부담이 특히 크다면 재난적의료비 지원도 별도 기준으로 살펴볼 수 있습니다.
2026년 10월 8일부터 시행 예정: 시행 이후 공단이 초과금을 통보하는 건부터 보험료나 공단이 법에 따라 걷는 징수금을 체납했다면, 공단은 초과금에서 체납액만큼을 공제한 뒤 지급할 수 있습니다. 해당되면 공단 산정 내역에서 공제액을 확인하세요.
가족 합산·실손보험·오래된 미지급금
가족 병원비를 한 사람에게 합산하나요?
아닙니다. 의료비는 진료받은 사람별로 합산합니다. 피부양자에게 적용할 상한액 구간은 공단이 해당 가입자의 보험료 기준으로 정합니다.
실손보험금을 받았어도 공단 환급금을 신청할 수 있나요?
공단 조회와 신청은 진행할 수 있습니다. 다만 민간 실손보험금의 최종 정산은 가입 시기와 약관에 따라 달라질 수 있으므로 공단 환급액이 확정되면 보험사에 문의하세요.
사후환급금은 언제 지급되나요?
진료연도 다음 해 개인별 상한액 확정 → 안내문 또는 온라인 조회 → 계좌 신청·등록 확인 → 서류·계좌 확인 → 순차 지급 흐름입니다. 모든 신청에 같은 입금일이 적용되지는 않으므로 처리 상태는 공단에서 확인하세요.
부모님 환급금을 자녀 계좌로 받을 수 있나요?
가족 계좌로 받을 때는 환급 대상자와 계좌 명의자의 관계, 환급액 등에 따라 필요한 서류가 달라질 수 있습니다. 계좌를 먼저 입력하기보다 공단에 대상자의 상황을 말하고 위임장·가족관계증명서 등 필요한 자료를 확인하세요.
과거 미지급 환급금도 받을 수 있나요?
보험급여를 받을 권리는 3년간 행사하지 않으면 소멸시효가 완성될 수 있습니다. 과거 미지급 내역이 보이면 기산점을 임의로 판단하지 말고 공단에 바로 신청 가능 여부를 물어보세요.
공단 조회액이 영수증과 다를 때 확인할 자료
- 국민건강보험공단 본인부담상한제 안내: 대상, 제외 항목, 2025·2026년 상한액, 신청 경로
- 국민건강보험법 시행령 제19조: 연간 합산과 제외 항목의 법적 근거
- 국민건강보험법 법률 제21522호 개정문: 2026년 10월 8일 시행되는 체납액 공제 규정과 적용례
다음 행동은 세 가지입니다. 조회 전에는 영수증에서 건강보험 적용 본인일부부담금과 제외 비용을 나눕니다. 실손보험 청구가 남았다면 실손보험 청구 서류를 확인하고, 환급 뒤 연말정산 처리가 궁금하다면 의료비 세액공제 대상과 제외 항목을 봅니다. 비급여 부담이 크다면 위의 재난적의료비 공식 안내에서 별도 지원 가능성을 확인하세요.